Badania przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C

Proste badanie przesiewowe pozwala wykryć we krwi obecność przeciw­ciał przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C. Często prowadzi to do rozpoznania choroby, zanim rozwiną się objawy i dojdzie do poważnego uszkodzenia wątroby. Badaniom tym powinny poddać się osoby, które:

• przyjmują lub przyjmowały (nawet jeden raz) narkotyki drogą do­żylną lub donosową;

• otrzymały przetoczenie krwi przed 1992 rokiem;

• otrzymały przeszczep jakiegoś narządu przed 1992 rokiem;

• otrzymały jakiś czynnik krzepnięcia krwi przed 1987 rokiem;

• były przypadkowo narażone na kontakt z krwią innych osób;

• są lub były w przeszłości poddawane hemodializom;

• chorują na hemofilię;

• miały kontakty seksualne lub używały wspólnych brzytew, szczote­czek do zębów lub przyrządów do obcinania paznokci z osobą chorą na wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Wątroby spowodowanej wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Amerykańskie Ośrodki Kontroli i Zapobiegania Chorób (Centers for Disease Control and Preven­tion) szacują, że w najbliższych 10-20 latach liczba zachorowań i zgonów spo­wodowanych zakażeniem wirusem WZW C wzrośnie 2-3-krotnie. Zapalenie wątroby typu D. Zapalenie wątroby typu D (WZW D) wywołu­je wirus, który jest zaraźliwy tylko dla osób już zakażonych wirusem zapale­nia wątroby typu B. Wirus typu D może przetrwać i replikować się tylko w ten sposób, że przyczepia się do wirusa typu B. Ten typ zapalenia wątroby nie jest często spotykany w Stanach Zjednoczonych i najczęściej występuje u chorych na hemofilię lub tych pacjentów z cukrzycą, którzy z powodu sprawdzenia poziomu cukru we krwi muszą się regularnie kłuć. Zapalenie wątroby typu E. Wirus zapalenia wątroby typu E przenosi się dro­gą pokarmową i wywołuje chorobę zbliżoną do WZW A. Przeważnie występu­je w Azji i Ameryce Południowej. Większość zachorowań na WZW E w Stanach Zjednoczonych dotyczy osób podróżujących do tych właśnie części świata. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Ta postać zapalenia wątroby wy­stępuje częściej u kobiet niż u mężczyzn i najczęściej rozwija się między 15 a 45 rokiem życia. Uważa się, że chorobę powoduje reakcja układu immunologicz­nego, który atakuje komórki wątroby własnego organizmu. Do przypuszczal­nych przyczyn, które mogą uruchamiać ten mechanizm, należą wirusy: odry, Epsteina-Barra (powodujący mononukleozę) oraz różnego typu wirusowe za­palenia wątroby. Niealkoholowe tłuszczowe zapalenie wątroby (NAFLD, od ang. nonalko-holic fatty liver disease). Schorzenie to - czasami określane jako niealkoholo­we stluszczenie wątroby - charakteryzuje się nadmiernym odkładaniem tłuszczów w wątrobie, wywołanym, podobnie jak w przypadku zapalenia wątroby, alkoholem. Choroba nie jest jednak wywołana nadmiernym piciem alkoholu. NAFLD najczęściej występuje u osób otyłych lub chorych na cukrzycę bądź też z wysokim stężeniem cholesterolu. Może również rozwijać się u osób przyjmujących steroidy lub niedożywionych. NAFLD jest coraz częściej roz­poznawane jako przyczyna zaburzeń wykrywanych w badaniach enzymów wątrobowych.

Zapalenie ostre lub przewlekłe

Objawy zapalenia wątroby mogą trwać przez krótki czas i potem ustąpić (ostre zapalenie wątroby), ale mogą też ciągnąć się przez całe życie (przewle­kłe zapalenie wątroby). Ostre zapalenie wątroby. Ostre zapalenie wątroby zwykle nie powoduje istotnego trwałego uszkodzenia narządu. Może rozwinąć się nagle lub stop­niowo, ale zwykle ustępuje przed upływem sześciu miesięcy (lub wcześniej). Kiedy organizm pokonuje wirusa, zapalenie wątroby i związane z nim obja­wy zmniejszają się i w końcu ustępują całkowicie. WZW A i WZW E ma właś­nie ostrą postać. WZW B również może przebiegać w ostrej formie, ale u pew­nego odsetka chorych proces zapalny przybiera postać przewlekłą. Dzieci z wrodzonym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B zwykle mają przewlekłą postać tej choroby. Przewlekłe zapalenie wątroby. W tym schorzeniu stan zapalny wątroby to­czy się dalej, nawet jeśli pacjent nie odczuwa żadnych objawów. Niektórzy lu­dzie mogą chorować na zapalenie wątroby przez ponad 20 lat, nie mając o tym pojęcia. Z czasem proces zapalny powoduje nieprawidłową przebudowę tkanki wątroby (marskość), co w końcu prowadzi do niewydolności tego na­rządu. Osoby cierpiące na marskość wątroby są również bardziej narażone na wystąpienie raka wątroby. Większość przypadków WZW C ma przebieg przewlekły. Zapalenie wątro­by typu C może się rozpocząć od ostrego zakażenia, jednak potem choroba przechodzi w stan przewlekły. WZW C stanowi 60-70% wszystkich przypad­ków przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Schorzenie to uważa się za poważne zagrożenie dla zdrowia, ponieważ osoby chore mogą przez całe la­ta nie wiedzieć o obecności wirusa w swoim organizmie i zakażać nim innych. Przewlekłe zapalenie wątroby może przebiegać na kilka sposobów. Może po­stępować bardzo wolno i uszkadzać tylko ograniczoną część wątroby, może również ulegać szybkiej progresji, powodując rozległe zniszczenie narządu.

Rozpoznanie zapalenia wątroby

Przebieg zapalenia wątroby może być zróżnicowany u różnych osób i dlate­go nie ma żadnych wspólnych sygnałów ostrzegających o tej chorobie. Jeśli lekarz podejrzewa, że dolegliwości występujące u danego pacjenta mogą mieć związek z zapaleniem wątroby, zaczyna zadawać pytania dotyczące zdrowia i stylu życia. Czy dana osoba otrzymała przetoczenie krwi lub jej preparatów przed 1992 rokiem? Czy była niedawno za granicą? Czy odbywa stosunki sek­sualne bez zabezpieczenia albo wstrzykuje sobie narkotyki?

Następnym krokiem jest zwykle badanie fizykalne. Lekarz obmacuje gór­ną część brzucha, sprawdzając, czy wątroba nie jest powiększona, zmniej­szona lub stwardniała. Sprawdza także, czy nie ma innych objawów choro­by wątroby - obrzęku brzucha, nóg i kostek, zażółcenia skóry i oczu. Poza badaniem fizykalnym wykonuje się również testy krwi. W przypadku osób, które nie mają żadnych objawów, chorobę wykrywa się często dzięki ruty­nowym badaniom krwi, przeprowadzanym u dawców krwi lub z powodu innych schorzeń. Badania krwi wykonywane w przypadku schorzenia wątroby, zwane rów­nież badaniami wątrobowymi lub badaniami czynności wątroby, mogą wyka­zać cztery rodzaje zaburzeń. Uszkodzenie komórek wątrobowych. Jeśli komórki wątroby są objęte sta­nem zapalnym lub uszkodzone, enzymy normalnie znajdujące się wewnątrz tych komórek przedostają się do krwiobiegu. W takiej sytuacji stwierdza się we krwi podwyższoną aktywność aminotransferazy alaninowej i asparagi-nowej. Upośledzona czynność wątroby. Kiedy wątroba przestaje być wydolna, zwykle z powodu jej poważnego uszkodzenia, nie może produkować w wy­starczającej ilości albumin (rodzaj białka) czy też czynników krzepnięcia krwi (między innymi protrombiny). Sytuację tę ocenia się, mierząc stężenie albu­min i czas protrombinowy. Podwyższona aktywność wątrobowej fosfatazy zasadowej. Enzym ten jest produkowany przez komórki znajdujące się w przewodach żółciowych wą­troby. Jego aktywność we krwi może wzrastać w schorzeniach obejmujących drogi żółciowe. Zwiększone stężenie bilirubiny. Bilirubina to substancja, która powstaje przy rozpadzie krwinek czerwonych. Jeśli wątroba nie usuwa bilirubiny tak jak powinna, rośnie stężenie tego związku we krwi. Stwierdza się to prostym badaniem poziomu bilirubiny we krwi. Badania krwi często dostarczają wystarczających informacji do postawie­nia rozpoznania zapalenia wątroby. Lekarz może jednak zalecić pobranie fragmentu miąższu wątroby (biopsję) do zbadania go pod mikroskopem, w celu dokładnego rozpoznania rodzaju zapalenia wątroby. Dzięki nim moż­na również określić nasilenie stanu zapalnego i zasięg trwałego uszkodzenia wątroby.

Leczenie zapalenia wątroby

Leczenie jest uzależnione od rodzaju zapalenia wątroby. Jeśli pacjent cierpi na zapalenie wątroby typu A, prawdopodobnie nie potrzebuje żadnych lekarstw. Hospitalizacja może być jednak konieczna, jeśli choroba dotyczy ciężarnej ko­biety, osoby starszej, odwodnionej lub obciążonej innymi problemami zdro­wotnymi. W rzadkich przypadkach WZW A prowadzi do niewydolności wą­troby i w tej sytuacji bierze się niekiedy pod uwagę przeszczep narządu. Leczenie innych postaci zapalenia wątroby stale się rozwija. Zasadniczym celem opieki medycznej jest łagodzenie objawów i zapobieganie trwałemu uszkodzeniu (marskości) wątroby. W przypadku wirusowych postaci zapale­nia wątroby kolejnym ważnym celem jest zmniejszenie liczby cząstek wirusa w płynach ustrojowych (poziomu wiremii) lub całkowite wyeliminowanie wi­rusa. Leczenie może obejmować jedną lub kilka z poniższych metod. Kortykosteroidy. Steroidy ograniczają proces zapalny toczący się w wątro­bie, ponieważ tłumią aktywność układu odpornościowego. Leki te stosuje się w terapii przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby, gdzie przynoszą krótkotrwałe złagodzenie objawów (remisję) u około 65% leczo­nych w ten sposób chorych. Jednak u około 50% pacjentów dochodzi do na­wrotu choroby w ciągu 6 miesięcy od odstawienia leku, a u około 80% pacjen­tów ma to miejsce w okresie 3 lat. Steroidów nie stosuje się w przypadku wi­rusowego zapalenia wątroby, ponieważ, tłumiąc układ immunologiczny, ułatwiają szybką replikację wirusa. Dwa najczęściej stosowane steroidy to predniozon i predniozolon. Do ich działań ubocznych należą: przyrost masy ciała, problemy skórne, wzrost ciś­nienia tętniczego krwi, cukrzyca, zaćma, zakażenia, osteoporoza i twarz ków przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Schorzenie to uważa się za poważne zagrożenie dla zdrowia, ponieważ osoby chore mogą przez całe la­ta nie wiedzieć o obecności wirusa w swoim organizmie i zakażać nim innych. Przewlekłe zapalenie wątroby może przebiegać na kilka sposobów. Może po­stępować bardzo wolno i uszkadzać tylko ograniczoną część wątroby, może również ulegać szybkiej progresji, powodując rozległe zniszczenie narządu.

Rozpoznanie zapalenia wątroby

Przebieg zapalenia wątroby może być zróżnicowany u różnych osób i dlate­go nie ma żadnych wspólnych sygnałów ostrzegających o tej chorobie. Jeśli lekarz podejrzewa, że dolegliwości występujące u danego pacjenta mogą mieć związek z zapaleniem wątroby, zaczyna zadawać pytania dotyczące zdrowia i stylu życia. Czy dana osoba otrzymała przetoczenie krwi lub jej preparatów przed 1992 rokiem? Czy była niedawno za granicą? Czy odbywa stosunki sek­sualne bez zabezpieczenia albo wstrzykuje sobie narkotyki?

Następnym krokiem jest zwykle badanie fizykalne. Lekarz obmacuje gór­ną część brzucha, sprawdzając, czy wątroba nie jest powiększona, zmniej­szona lub stwardniała. Sprawdza także, czy nie ma innych objawów choro­by wątroby - obrzęku brzucha, nóg i kostek, zażółcenia skóry i oczu. Poza badaniem fizykalnym wykonuje się również testy krwi. W przypadku osób, które nie mają żadnych objawów, chorobę wykrywa się często dzięki ruty­nowym badaniom krwi, przeprowadzanym u dawców krwi lub z powodu innych schorzeń. Badania krwi wykonywane w przypadku schorzenia wątroby, zwane rów­nież badaniami wątrobowymi lub badaniami czynności wątroby, mogą wyka­zać cztery rodzaje zaburzeń. Uszkodzenie komórek wątrobowych. Jeśli komórki wątroby są objęte sta­nem zapalnym lub uszkodzone, enzymy normalnie znajdujące się wewnątrz tych komórek przedostają się do krwiobiegu. W takiej sytuacji stwierdza się we krwi podwyższoną aktywność aminotransferazy alaninowej i asparagi-nowej. Upośledzona czynność wątroby. Kiedy wątroba przestaje być wydolna, zwykle z powodu jej poważnego uszkodzenia, nie może produkować w wy­starczającej ilości albumin (rodzaj białka) czy też czynników krzepnięcia krwi (między innymi protrombiny). Sytuację tę ocenia się, mierząc stężenie albu­min i czas protrombinowy. Podwyższona aktywność wątrobowej fosfatazy zasadowej. Enzym ten jest produkowany przez komórki znajdujące się w przewodach żółciowych wą­troby. Jego aktywność we krwi może wzrastać w schorzeniach obejmujących drogi żółciowe. Zwiększone stężenie bilirubiny. Bilirubina to substancja, która powstaje przy rozpadzie krwinek czerwonych. Jeśli wątroba nie usuwa bilirubiny tak jak powinna, rośnie stężenie tego związku we krwi. Stwierdza się to prostym badaniem poziomu bilirubiny we krwi. Badania krwi często dostarczają wystarczających informacji do postawie­nia rozpoznania zapalenia wątroby. Lekarz może jednak zalecić pobranie fragmentu miąższu wątroby (biopsję) do zbadania go pod mikroskopem, w celu dokładnego rozpoznania rodzaju zapalenia wątroby. Dzięki nim moż­na również określić nasilenie stanu zapalnego i zasięg trwałego uszkodzenia wątroby.

Leczenie zapalenia wątroby

Leczenie jest uzależnione od rodzaju zapalenia wątroby. Jeśli pacjent cierpi na zapalenie wątroby typu A, prawdopodobnie nie potrzebuje żadnych lekarstw. Hospitalizacja może być jednak konieczna, jeśli choroba dotyczy ciężarnej ko­biety, osoby starszej, odwodnionej lub obciążonej innymi problemami zdro­wotnymi. W rzadkich przypadkach WZW A prowadzi do niewydolności wą­troby i w tej sytuacji bierze się niekiedy pod uwagę przeszczep narządu. Leczenie innych postaci zapalenia wątroby stale się rozwija. Zasadniczym celem opieki medycznej jest łagodzenie objawów i zapobieganie trwałemu uszkodzeniu (marskości) wątroby. W przypadku wirusowych postaci zapale­nia wątroby kolejnym ważnym celem jest zmniejszenie liczby cząstek wirusa w płynach ustrojowych (poziomu wiremii) lub całkowite wyeliminowanie wi­rusa. Leczenie może obejmować jedną lub kilka z poniższych metod. Kortykosteroidy. Steroidy ograniczają proces zapalny toczący się w wątro­bie, ponieważ tłumią aktywność układu odpornościowego. Leki te stosuje się w terapii przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby, gdzie przynoszą krótkotrwałe złagodzenie objawów (remisję) u około 65f leczo­nych w ten sposób chorych. Jednak u około 50% pacjentów dochodzi do na­wrotu choroby w ciągu 6 miesięcy od odstawienia leku, a u około 80% pacjen­tów ma to miejsce w okresie 3 lat. Steroidów nie stosuje się w przypadku wi­rusowego zapalenia wątroby, ponieważ, tłumiąc układ immunologiczny, ułatwiają szybką replikację wirusa. Dwa najczęściej stosowane steroidy to predniozon i predniozolon. Do ich działań ubocznych należą: przyrost masy ciała, problemy skórne, wzrost ciś­nienia tętniczego krwi, cukrzyca, zaćma, zakażenia, osteoporoza i twarzy o  kształcie „księżyca w pełni". Kiedy dojdzie do remisji choroby, lekarz może stopniowo zmniejszać dawkę steroidu do najniższego możliwego poziomu, aby uniknąć lub złagodzić działania uboczne.

Interferony. Interferony to grupa naturalnie występujących związków, któ­re hamują replikację wirusów. Chorzy na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C nie są w stanie produkować wystarczającej ilości interferonów, aby ha­mować działanie wirusa zapalenia wątroby. Aby podnieść stężenie interfero­nu, wstrzykuje się jego syntetyczną formę.

Obecnie za najbardziej obiecującą metodę leczenia uważa się podawanie specjalnie przygotowanej (pegylowanej) postaci interferonu, wstrzykiwanej raz w tygodniu, wraz z innym lekiem o nazwie rybawiryna, podawanym w postaci tabletek 2 razy dziennie. Odsetek trwałych odpowiedzi (nie wykry­wa się wirusa 6 miesięcy lub dłużej po zakończeniu leczenia) wynosi około 55% w grupie pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie byli leczeni interferonem. Jednakże niemal we wszystkich przypadkach wirus ujawnia się ponownie i wymaga dodatkowego leczenia.

Ze względu na działania uboczne, interferon nie jest zalecany u osób z po­ważną depresją w wywiadzie, z niskim poziomem krwinek, z jakąś chorobą autoimmunologiczną oraz u osób nadużywających alkoholu lub narkotyków. Działania niepożądane obejmują objawy przypominające grypę, osłabienie, depresję oraz zmniejszenie liczby krwinek białych i płytek krwi. Leczeniu ry­bawiryna niekiedy towarzyszy niedokrwistość.

Lamiwudyna. Ten lek również zaburza zdolność rozmnażania się wirusa zapalenia wątroby typu B. W początkowym okresie leczenia preparat ten czę­sto bardzo skutecznie zmniejsza stan zapalny wątroby i obniża poziom wiru­sa, który jednak z czasem nabiera oporności na to leczenie. Lamiwudyna by­ła pierwotnie zarejestrowana jako środek do leczenia AIDS, jednak obecnie amerykańska Agencja do spraw Żywności i Leków zatwierdziła jej podawa­nie u chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu B. Lek ten ma postać ta­bletki i wydaje się, że jest dobrze tolerowany przez większość pacjentów. Naj­częstsze działania niepożądane to osłabienie, bóle głowy oraz zakażenia uszu, nosa i gardła.

Adefowir. Ten przeciwwirusowy lek został po raz pierwszy użyty do lecze­nia wirusa ludzkiego nabytego zespołu niedoboru immunologicznego (HIV), ale okazało się, że ma niemożliwe do zaakceptowania działania niepożądane. W leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się niższe dawki te­go leku, które okazały się skuteczne, zwłaszcza w przypadku zakażenia szcze­pami wirusa opornymi na lamiwudynę.

Przeszczep wątroby. Kiedy uszkodzenie wątroby jest rozległe i leki nie przynoszą już poprawy, lekarz może rozważać przeszczep wątroby. Obecnie 30% wszystkich transplantacji tego narządu wykonuje się z powodu zapale­nia wątroby typu C. U osób cierpiących na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C istnieje ryzyko, że wirus pojawi się ponownie w przeszczepionej wątro­bie. Biorcy przeszczepów, cierpiący na WZW typu B, rutynowo otrzymują wstrzyknięcia immunoglobulin i leki zmniejszające ryzyko nawrotu wirusa.

Życie z zapaleniem wątroby

U pacjentów cierpiących na jakąś formę zapalenia wątroby wzrasta ryzyko wy­stąpienia również innej postaci tej choroby. Dlatego istotne jest utrzymywanie jak najlepszego stanu zdrowia i unikanie narażania się na ryzyko wystąpienia innego typu zapalenia wątroby. Ponieważ przyczyny zapalenia wątroby mogą być różne, również odmienny może być sposób postępowania zalecany u po­szczególnych chorych. Przedstawione poniżej wskazówki dotyczące stylu ży­cia odnoszą się jednak do wszystkich form zapalenia wątroby.

Wypoczynek. W fazie ostrego zapalenia wątroby należy odpowiednio du­żo wypoczywać, pić dużo płynów i stosować wysokokaloryczną dietę. Poma­ga to wzmocnić układ odpornościowy, aby mógł zwalczyć wirusa.

Unikanie alkoholu. Alkohol może nasilać stan zapalny i przyspieszać po­stęp marskości wątroby i niewydolności narządu.

Ostrożność przy stosowaniu leków. Wiele leków może upośledzać funkcje wątroby, zwłaszcza jeśli przyjmuje się je stale. Ponadto, jeśli wątroba pacjenta nie pracuje prawidłowo, może nie radzić sobie z usuwaniem toksycznych me­tabolitów leków. Chorzy powinni przyjmować tylko takie leki (dotyczy to rów­nież preparatów dostępnych bez recepty), na które wyraził zgodę ich lekarz.

Zdrowy styl życia. Oznacza on stosowanie zdrowej diety i odpowiednie ćwiczenia fizyczne. Poza poprawą zdrowia fizycznego, odpowiednie odży­wianie i ćwiczenia fizyczne pomagają przezwyciężyć depresję, często wystę­pującą u pacjentów chorych na zapalenie wątroby.

Zapobieganie zapaleniu wątroby

Zachowanie podanych poniżej środków ostrożności pomaga uniknąć wiruso­wych form zapalenia wątroby.

Szczepienie. Istnieją skuteczne szczepionki zapobiegające wirusowemu za­paleniu wątroby typu A i B. W zależności od stosowanego preparatu, seria dwóch lub trzech wstrzyknięć zapewnia na około 20 lat odporność na WZW A. Seria trzech wstrzyknięć chroni przed WZW B przez co najmniej 10 lat.

Przygotowanie żywności. Należy stosować niżej wymienione zdrowe na­wyki:

• zawsze dokładnie myć warzywa i owoce;

• starannie gotować żywność (mrożenie nie zabija wirusów);

• podczas pobytów w krajach rozwijających się, tzw. Trzeciego Świata, do picia, gotowania i mycia zębów należy korzystać tylko z wody butelko­wanej lub wody z kranu, którą należy gotować przez 10 min.

Środki ostrożności w miejscu pracy. W placówkach opieki zdrowotnej należy stosować się do wszystkich procedur kontroli zakażeń, w tym doty­czących zaleceń mycia rąk i noszenia rękawiczek. W oddziałach pediatrycz­nych należy pamiętać o dokładnych myciu rąk po zmianie lub przenoszeniu pieluch.

Inne środki ostrożności. Warto stosować wymienione niżej dobre zwy­czaje:

• wybierać zawsze bezpieczny seks. Osoby utrzymujące kontakty seksu­alne z kilkoma partnerami powinny przy każdym stosunku stosować lateksową prezerwatywę;

• nie należy korzystać ze wspólnych strzykawek;

• osoby poddające się akupunkturze powinny upewnić się, czy stosowane igły zostały poddane sterylizacji;

• należy unikać zakładania kolczyków i tatuowania;

• nie należy korzystać ze wspólnych szczoteczek do zębów, brzytew, narzędzi do obcinania paznokci ani innych przedmiotów, przez które można wejść w kontakt z krwią ich użytkowników.